Anfrage
 

Befundanforderung (GDA)

Sie möchten die Befunde gemeinsamer Patient:innen anfordern? Nutzen Sie entweder direkt unser Formular unten oder senden Sie Ihre Anfrage per E-Mail an ambulanzen.schladming@diakonissen.at. Wir kümmern uns schnellstmöglich um Ihre Anfrage und stellen dabei sicher, dass alle Patientendaten sicher und vertraulich behandelt werden.

    Daten Anforderer/Institut

    Vorname (Pflichtfeld) Nachname (Pflichtfeld)

    		 

    		 
    Postleitzahl (Pflichtfeld) Ort (Pflichtfeld)

    		 

    Patientendaten

    Vorname (Pflichtfeld) Nachname (Pflichtfeld)
    SV-Nummer (Pflichtfeld) Geburtsdatum (Pflichtfeld)
    Straße und Hausnummer (Pflichtfeld)  
    Postleitzahl (Pflichtfeld) Ort (Pflichtfeld)
    Aufenthalt/Behandlung vom (Pflichtfeld)  

    Benötigte Befunde

    Anhänge: (z. B. Vollmacht)

    Datenschutz *